【以案释法】重复参保骗取医保基金案例

案例背景：党中央、国务院高度重视基本医疗保险基金工作，出台了多项法规、政策和措施。2013年以前城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险业务隶属人社部门管理，新型农村合作医疗保险业务隶属卫生部门管理。2019年医保部门从人社部门脱离出来，2020年原新农合政策废止。为认真落实市政府常务会议精神，配合我市医疗保险基金实行市级统筹的需要，我局对全市2017年1月至2020年6月的医疗保险基金进行了专项审计。其中一块重要内容是要对各区县市医疗保险的管理使用情况进行审计，重点关注医保资金使用的合法性、合规性和效益性。

发现疑点：审计组对某区医疗保险管理使用情况进行审查，审计人员调查了解了医疗保险后台数据系统和业务平台，采集了城镇居民医疗保险、职工医疗保险参保和新农合参保信息表和保费征缴信息表，通过身份证信息将三个保险基金数据进行关联，通过计算机筛查，审计组发现部分人员存在重复参保情况，审计组分析可能存在个人在选择性享受医疗保险待遇的问题。

调查处理：发现疑点后审计组将重点放在了核实待遇报销上，审计组根据筛选疑点人员信息分别对相关医院和个人进行核实。审计人员通过查看住院病例，了解患者以何种医疗保险方式结算，再审查住院费用结算清单及支付医疗保险的原始票据，发现以下情况：一是以新农合参保方式住院，在享受新农合医疗保险待遇的同时，又享受居民医疗待遇；二是以居民医疗保险方式住院，在享受居民医疗保险待遇的同时，又享受新农合医疗保险待遇；三是以城镇职工医疗保险方式住院，在享受城镇职工医疗保险待遇的同时，又享受新农合医疗保险待遇。审计最后查证，全市各区县市均存在重复参保的问题。经抽查发现医保部门有关人员审核把关不严，存在为多人重复报销医保待遇、多报销待遇的情况。针对审计查出的骗取医疗保险基金问题，审计组将查出骗取医疗保险基金的结果向医保部门反馈，出具审计移送处理书，将有关单位及经办人员审核把关不严的相关事项和个人移送至有关部门，收回被骗取的医疗保险基金。

法律分析：个人应承担的责任。重复报销的个人的行为是以非法占有为目的，隐瞒已经领取过医疗保险基金待遇的事实再进行报销骗取财政补贴资金，符合《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为特征，根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的司法解释，行为人实施了欺诈行为。欺诈行为从形式上说包括两类，一是虚构事实，二是隐瞒真相，二者从实质上说都是使被害人陷入错误认识的行为。欺诈行为的内容是，在具体状况下，使被害人产生错误认识，并作出行为人所希望的财产处分。因此不管是虚构、隐瞒过去的事实，还是现在的事实与将来的事实，只要具有上述内容的，就是一种欺诈行为。最终，上述个人被移送至公安机关进行处理。

相关工作人员应承担的责任。相关工作人员在办理医保待遇审核过程中，未仔细核结算票据原件或者故意“配合”报销人员重复领取待遇，未正确履行相关费用支付审核职责，造成财政资金大量流失，已构成失职渎职行为，根据《中华人民共和国监察法》第四十五条、《公职人员政务处分暂行规定》第二条和第三条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，市纪委监委给予警告等处分。

意义启示：之所以出现重复参保，一是涉案人员自身法律意识淡薄，为追求蝇头小利，参保病人和部分相关人员目无法纪，心存侥幸，互相串通，骗取医保基金；二是制度法规存在漏洞，让不法分子有可乘之机。以前，城居民医保和新农村合作医疗保险业务分属不同部门，多头管理，信息无法共享，存在监管盲区，给重复参保的人员以可乘之机。通过审计，堵塞了重复参保的漏洞，促进医疗保险事业健康有序发展。