我县新型农村合作医疗试点工作自2005年元月启动以来，由于各级党委、政府的高度重视和业务部门的努力工作，试点工作总体运行平稳。我县2005至2008年的参合率分别为63%、68%、72%、86%，2005年1月至2008年6月累计补助住院52312人次，补助金额40615031.45元，次均补助776.4元，补助金额占住院总费用的32.34%，在一定程度上减轻了农民的医疗费用负担，促进了农民就医观念的转变，提高了广大农民健康水平，促进了农村卫生事业的发展，提升了党和政府为民办实事的形象。

由于新型农村合作医疗试点工作是一项复杂的社会系统工程，涉及到方方面面的利益，当前试点工作中存在的几个主要问题亟待认真分析，科学应对。

一、稳定的筹资机制是新型农村合作医疗可持续发展的前提

由于前些年国家实行的合作医疗没有成功运行和农村经济社会发展相对比较落后等一些原因，农村群众互助共济意识和自我保健意识淡薄，也对新型农村合作医疗心存疑虑，广大农民参合的主动性和积极不高，尽管我县每年至少花三个月左右的时间集中县乡村三级工作人员宣传、发动、登记、入户收缴，用于宣传发动的直接成本高达30多万元，但其参合率也尚未达到90%。由于每年筹资成本高，时间长，工作量大，基层干部对宣传筹资工作也深感头痛，出现了一定的厌战情绪。因此，如何探索科学稳定的筹资机制，成为制约新型农村合作医疗可持续发展的前提条件。

首先，在筹集农民个人参合基金方面，为了找出既简便又切实可行的筹资新路子，我认为在现行筹资方式的基础上还可尝试如下的筹资方式。一是实行滚动筹资。滚动筹资就是对参加合作医疗的农民在办理补助时，本着自愿的原则，用补助所得的资金，预交下一年度以家庭为单位整体参加的参合资金。随着合作医疗受益面的逐年扩大，滚动筹资方式将更具可行性。二是实行集中筹资与经常性收缴相结合的方式。农民在一个年度内可在方便的时候缴纳下一年度的参合基金，不一定在集中筹资时才缴费，如在外务工人员可在回家休息时办理参合手续等。通过尝试上述筹资方式，以期达到对现行筹资机制的补充，进一步扩大合作医疗覆盖面，缩短筹资时间，减少筹资成本。

其次，各级财政的补助资金应及时到位。一般情况下，在省市县三级财政补助资金到位后，农合部门才能办理申请中央财政的补助资金手续。各级地方财政补助资金一般要在当年的4、5月份到位，之后申请中央财政补助资金往往需要三个月左右的时间，这样要到当年的8月份左右才能让基金全部到位，由于现行的相关政策规定年度基金结余不得超过10%，而这样，合作医疗的补助资金如果上年度结余不足，很可能会导致出现资金“断链”，从而影响到合作医疗基金的正常及时支付。

二、与之相适应的农村卫生服务网络是新型农村合作医疗推行的平台

我国是一个农业大国，农业人口占64%。然而农村人口只享有不足1/3的医疗卫生资源。由于投入严重不足，农村的三级医疗卫生服务网络早已不适应当前广大农村对医疗卫生的服务需求，尤其是中间环节的乡镇卫生院面临着房屋破旧，业务用房不足，设备落后、短缺，人才流失的状况。由于农村三级医疗卫生网络不健全，其整体服务功能和水平相对薄弱，一部分医疗卫生单位客观上不得已凭借“以药养医”的运行模式维持单位续存，参合农民得到的实惠在医疗卫生单位不合理增长的医疗费中抵消，很难充分实现新型农村合作医疗制度利民的目标，农民“看病难、看病贵”的问题依然存在。

因此，为确保农民看得上病，看得起病，加快医疗卫生体制改革进程，加大对乡镇卫生事业经费投入，健全和完善农村卫生服务网络势在必行。一是要进一步加强农村三级医疗预防保健网建设。不久前，国家编制下发了《“十一五”农村卫生服务体系建设与发展规划》，提出将在5年时间里安排中央财政资金216亿元，分期分批对乡镇卫生院、部分县医院、县中医院和妇幼保健院所进行改造。以此为契机，各级政府及相关业务部门应高度重视规划的实施，有效利用中央补助资金及各级财政投入的资金，确实加强县乡两级医疗卫生机构的建设，尤其是大力加强乡镇卫生院急诊急救能力建设，保障其卫生网络能实施基本医疗及防保工作必备的条件。地方政府在增加对卫生的投入时，要侧重落实农村卫生机构开展公共卫生和必要的医疗服务经费与建设发展资金。二是要全面提高乡镇卫生院的医疗服务质量水平。乡镇卫生院管理体制已严重落后新农合的要求，分配制度上的大锅饭、因人设岗、不具备相应执业资格的人员在岗、人浮于事、事权不明等问题，一直困扰着乡镇卫生院的工作，从而导致其医疗服务质量水平相对低下。为改变这一不利局面，必须积极推行乡镇卫生院的改革，要加快人事分配制度改革，实行全员竞争和聘用制，并严格落实院长负责制和任期目标责任考核制，通过建立有效的激励机制，留住人才，人尽其才。与此同时，卫生行政主管部门要加强对乡镇卫生院的监管，督促卫生院严格执行国家有关卫生工作的法律法规及规章，规范医疗行为，提高医疗服务质量。三是要提升农村三级卫生网络整体功能。目前农村三级医疗卫生网的整体功能没有得到很好的发挥，为其经济效益，乡村医生与普通卫生院之间、中心卫生院与县医院之间对医疗市场的竞争日趋激烈，有限的农村卫生资源不能发挥最大的效益。在完善县、乡、村三级医疗机构功能定位的基础上，要积极探索开展县、乡、村三级医疗机构的纵向业务合作。县级医疗卫生机构要充分发挥龙头作用，要通过业务培训与指导，逐步建立起与乡镇卫生院、村卫生室的指导与双向转诊的新型农村卫生服务体系，要将合作医疗定点医疗机构延伸至村卫生室，真正使农民“小病不出村、一般疾病不出乡镇、重大疾病不出县”，方便农民就医。

三、完善的法规体系是新型农村合作医疗良性运行的保障

随着合作医疗试点工作的不断深入，一些深层次的矛盾日显突出。宣传发动难，基金筹集难，经费到位难，管理难等问题无法从根本上得到解决，整个新型农村合作医疗缺乏一整套刚性的、强制性的法律制度来解决现实中存在的问题和困难。建议新型农村合作医疗制度在宣传发动、参与方式、运行管理上适当借鉴城镇医保的成功经验，从而使农村合作医疗制度尽早步入法制化的轨道。

国务院办公厅《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》对“新型农村合作医疗”的表述是“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助共济制度”。所谓互助共济，其特征之一是遵守农民自愿的原则，农民可参加也可不参加，其二是实施的主体应该是农民，是农民与农民之间的互助共济，因而管理者也应该以农民为主。而实际上，现在的新型农村合作医疗制度，各级政府已承担起主要“出资人”的角色，在资金筹集中处于绝对控制的地位，并且制度实施的主体也是政府，而不是农民，因此，对新型农村合作医疗的表述应由“互助共济制度”上升为“医疗保障制度”，因为政府的出资行为本身已体现了政府在新型农村合作医疗制度中的福利功能，且具有准社会保障色彩。而互助共济制度是具有很大随意性的，办成办不成归结于农民的意愿，政府的投入也可多可少，“医疗保障制度”则体现着政府的职能，政府的投入是属于规范性很强的社会再分配，是社会福利制度的体现，是一种义不容辞的法定职责。把新型农村合作医疗制度定位在“互助共济制度”，而没有上升为“医疗保障制度”，无形中使政府这个最大的出资人没有表现出来。

为了切实保护好农民身体健康，使新型农村合作医疗制度长久实施并良性运行，必须从以“互助共济”为基本特征的合作医疗制度向“法律强制保障”为基本特征的医疗保障制度过渡。只有这样，才可能建立合作医疗的长效机制和良性运行机制。通过立法，农民由“自愿参加”转为“强制参加”，农民享受医疗保障的义务、权利清清楚楚、明明白白。农民享受医疗保障的法规体系应该包括相应的法律制度，国务院制定的新型农村合作医疗管理条例，部门制定的中央对新型农村合作医疗补助资金拨付办法，新型农村合作医疗基金筹集、使用、支付办法， 合作医疗基金财务管理办法，合作医疗基金会计制度，定点医疗机构管理办法，各类人员违规违章处理办法等等。总之，尽管在合作医疗试点工作中遇到了这样和那样的困难与问题，只要党和政府树立以人为本的民本思想，只要各级党委和政府在工作中加以认真研究，科学应对，逐步解决，新型农村合作医疗试点工作就会取得全面成功，就会真正造福广大农民。

                                   (澧县审计局李鹏)